Атеросклероз

Внешним проявлениям болезни обычно предшествует многолетний бессимптомный период. Считается, что с 30-летнего возраста у большинства людей есть атеросклеротические изменения различной выраженности.

Проявления атеросклероза — это признаки нарушения функции органов, в которых имеются атеросклеротические бляшки (плотные утолщения внутренней оболочки сосуда, содержащие холестерин — жироподобное вещество).

1. Повышение артериального давления, особенно систолического (первая цифра при измерении артериального давления), происходит при развитии атеросклероза аорты и артерий почек.
2. Давящая, сжимающая боль за грудиной при физической или эмоциональной нагрузке, реже в покое, появляется при развитии атеросклероза собственных артерий сердца.
3. Чувство ускоренного или неритмичного сердцебиения, ощущение пропуска некоторых ударов сердца может появляться также при развитии атеросклероза собственных артерий сердца.
4. Ухудшение памяти и внимания, появление шума в голове, головокружения может свидетельствовать о развитии атеросклероза сосудов головного мозга.
5. Перемежающаяся хромота (внезапное появление болей в голенях при ходьбе, проходящее после остановки), развитие язв (глубоких дефектов кожи и нижележащих тканей) на ногах — признаки атеросклероза артерий нижних конечностей.
6. Появление слабости в одной руке со снижением артериального давления при измерении на этой руке по сравнению с измерением на другой руке — признаки развития атеросклероза артерий верхних конечностей.

Атеросклероз обычно поражает одновременно сосуды разных областей.

После перенесенного инсульта вероятность развития инфаркта миокарда становится выше в 3 раза, а поражение периферических артерий увеличивает риск развития инфаркта миокарда в 4 раза и инсульта — в 3 раза. Формы

Выделяют следующие клинико-морфологические формы атеросклероза (то есть формы в зависимости от преимущественного расположения атеросклеротических изменений в сосудах, осложнений и исходов).

1. Атеросклероз аорты (самого крупного сосуда человеческого тела) приводит к артериальной гипертензии (стойкому повышению артериального давления) и может способствовать формированию атеросклеротических пороков сердца — стенозу (сужение) и недостаточности (невозможность препятствовать обратному току крови) аортального клапана. Течение атеросклероза аорты длительное и долгое время бессимптомное, даже в тяжелых формах. Клинически атеросклероз грудной аорты проявляется аорталгией — давящими или жгучими болями за грудиной, иррадиирующими в руки, спину, шею, верх живота. В отличие от болей при стенокардии аорталгия может длиться по несколько часов и дней, периодически ослабевая или усиливаясь. Снижение эластичности стенок аорты вызывает усиление работы сердца, приводя к гипертрофии миокарда левого желудочка. Атеросклеротическое поражение брюшной аорты проявляется болями в области живота различной локализации, метеоризмом, запорами. При атеросклерозе бифуркации брюшной аорты наблюдается онемение и похолодание ног, отек и гиперемия стоп, некрозы и язвы пальцев ног, перемежающаяся хромота.
2. Проявлениями атеросклероза мезентериальных артерий служат приступы «брюшной жабы» и нарушение пищеварительной функции вследствие недостаточности кровоснабжения кишечника. У пациентов отмечается появление резких болей спустя несколько часов после еды. Боли локализуются в области пупка или верхних отделах живота. Продолжительность болевого приступа от нескольких минут до 1-3 часов, иногда болевой синдром купируется приемом нитроглицерина. Появляются вздутие живота, отрыжка, запор, сердцебиение, повышение артериального давления. Позднее присоединяются зловонные поносы с фрагментами непереваренной пищи и неусвоенным жиром.
3. Атеросклероз сосудов сердца называется ишемической болезнью сердца и может привести к развитию: инфаркта миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока к нему); нарушений ритма сердца; пороков сердца (структурные нарушения сердца); сердечной недостаточности (заболевание, связанное с недостаточным кровоснабжением органов в покое и при нагрузке, часто сопровождающееся застоем крови).
4. Атеросклероз сосудов мозга ведет к различным нарушениям умственной деятельности, а при полном закрытии сосуда — к ишемическому инсульту (гибель участка мозга вследствие прекращения притока к нему крови). Отмечается снижение памяти, умственной и физической работоспособности, внимания, интеллекта, головокружение, нарушения сна. В случаях выраженного атеросклероза сосудов мозга изменяется поведение и психика пациента. Атеросклероз артерий мозга может осложняться острым нарушением мозгового кровообращения, тромбозами, кровоизлияниями.
5. Атеросклероз почечных артерий ведет к развитию вазоренальной симптоматической артериальной гипертензии. В моче определяются эритроциты, белок, цилиндры. При одностороннем атеросклеротическом поражении артерий отмечается медленное прогрессирование гипертонии, сопровождающееся стойкими изменениями в моче и стойко высокими цифрами АД. Двустороннее поражение почечных артерий вызывает злокачественную артериальную гипертонию.
6. Атеросклероз артерий кишечника может привести к инфаркту кишечника (гибель участка кишечника вследствие полного прекращения притока крови к нему).
7. Атеросклероз сосудов нижних конечностей приводит к развитию перемежающейся хромоты (внезапное появление болей в голенях при ходьбе, проходящее после остановки). Отмечаются похолодание, бледность конечностей, трофические нарушения (шелушение и сухость кожи, развитие трофических язв и сухой гангрены).
8. Атеросклероз артерий верхних конечностей (встречается реже других, предполагается по снижению артериального давления на одной руке) может привести к появлению слабости в одной или обеих руках.

При лечении атеросклероза придерживаются следующих принципов:

• ограничение поступающего в организм холестерина и уменьшение его синтеза клетками тканей;
• усиление выведения холестерина и его метаболитов из организма;
• использование заместительной терапии эстрогенами у женщин в менопаузу;
• воздействие на инфекционных возбудителей.

1. Немедикаментозное лечение атеросклероза.

• Нормализация массы тела.
• Дозированные физические нагрузки в условиях достаточного притока кислорода. Режим нагрузок подбирается индивидуально с учетом локализации и выраженности атеросклероза, а также сопутствующих заболеваний.
• Диета с ограничением поступления животных жиров, обогащенная витаминами и пищевыми волокнами, калорийность которой соответствует нагрузкам пациента. Рекомендуется отказ от приема жирной и жареной пищи. Желательно заменить в рационе мясо на рыбу (предпочтительнее морскую) 2-3 раза в неделю. Овощи и фрукты, богатые клетчаткой и витаминами, должны составлять основную часть рациона.
• Ограничение употребления алкоголя. Алкоголь повышает уровень триглицеридов (химические соединения — сложные эфиры триглицерола с жирными кислотами), способствует увеличению массы тела, утяжелению течения подагры (нарушению обмена мочевой кислоты), провоцирует повреждение мышц у пациентов, принимающих статины (группа препаратов, влияющих на синтез липидов печенью).
• Отказ от курения. Курение значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно инфаркта миокарда и поражения артерий нижних конечностей. Отказ от курения, напротив, сопровождается повышением в крови антиатерогенных веществ (веществ, препятствующих атеросклеротическому поражению сосудов).
• Исключение стрессовых ситуаций (конфликтных ситуаций дома и на работе).

2. Медикаментозное лечение атеросклероза.

• Статины — снижают синтез холестерина печенью и его внутриклеточное содержание, повышают разрушение липидов (жироподобных веществ), обладают противовоспалительным действием, препятствуют повреждению новых участков сосудов. Статины повышают срок жизни пациентов, снижают частоту осложнений атеросклероза и выраженность поражения сосудов. Статины могут вызывать повреждения печени и мышц, поэтому при приеме статинов необходимо регулярно контролировать анализы крови на предмет появления в них продуктов разрушения печени (аланин-аминотрансфераза — АЛТ) и мышц (креатин-фосфокиназа — КФК). Нельзя применять статины при активных заболеваниях печени (если уровень АЛТ более, чем в 3 раза превышает норму).
• Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике (группа препаратов, препятствующих всасыванию холестерина в кишечнике). Эффект этой группы препаратов ограничен, так как холестерин, поступающий с пищей, составляет примерно 1/5 часть всего холестерина в организме, а 4/5 холестерина образуется в печени.
• Секвестранты желчных кислот (ионно-обменные смолы) — группа препаратов, связывающих желчные кислоты, содержащие холестерин, в просвете кишечника и выводящие их из организма. Могут вызывать запоры, вздутие живота, нарушения вкуса.
• Фибраты — группа препаратов, снижающих уровень триглицеридов (маленьких молекул жироподобных веществ) и повышающих уровень липопротеидов высокой плотности (защитных веществ, препятствующих атеросклерозу). Можно использовать совместно со статинами.
• Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты — группа препаратов, полученных из мускулатуры рыб. Снижают уровень триглицеридов, уменьшают риск нарушений ритма сердца, продлевают срок жизни больных после инфаркта миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие полного прекращения притока крови к ней).

3. Хирургическое лечение проводится в зависимости от расположения атеросклеротических бляшек.

При атеросклерозе коронарных артерии (собственных артерий сердца) применяется ряд мер.

• Чрескожные методы вмешательства (то есть без раскрытия грудной клетки, медицинские инструменты вводятся через сосуды под контролем рентген-установки): баллонная ангиопластика (введение внутрь пораженного сосуда специального баллончика и его раздувание, что способствует расширению просвета сосуда); стентирование (введение в зону сужения сосуда стента — сетчатого каркаса). Стенты бывают цельнометаллические и с лекарственным покрытием, замедляющим развитие атеросклероза; открытые операции на сердце; аорто-коронарное шунтирование — создание дополнительного притока крови к сосудам сердца от аорты, маммаро-коронарное шунтирование — создание дополнительного притока крови к сосудам сердца от внутренней грудной артерии.
• При атеросклерозе брахиоцефальных артерий (сосудов, доставляющих кровь к головному мозгу) применяются: чрескожные методы вмешательства — стентирование общей сонной или внутренней сонной артерии; открытые операции — эндартерэктомия (удаление внутреннего слоя артерии с атеросклеротической бляшкой и сгустками крови на ее поверхности).
• При атеросклерозе нижних или верхних конечностей применяются: чрескожные методы вмешательства — стентирование поврежденной артерии нижней конечности, чаще бедренной или подколенной; открытые операции — эндартерэктомия.
• При атеросклерозе артерий кишечника проводится только удаление части кишечника при его инфаркте (гибель участка кишечника при полном прекращении кровотока к нему).

Экстракорпоральные методы лечения (иммуносорбция липопротеинов, каскадная плазмофильтрация, плазмосорбция, гемосорбция и др.) — это изменение состава и свойств крови пациента вне организма с помощью специальных приборов.

Применяются для лечения тяжелых форм атеросклероза. Разрешены детям (с массой тела не менее 20 кг) и беременным.

Первичную диагностику атеросклероза проводит терапевт, семейный врач во время ежегодного диспансерного осмотра. Измеряет артериальное давление, определяет индекс массы тела, выявляет факторы риска (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение).

1. Липидограмма. Анализ крови на липиды — жироподобные вещества. Выделяют проатерогенные липиды (жироподобные вещества, способствующие развитию атеросклероза) — это холестерин, липопротеиды низкой и очень низкой плотности, триглицериды, липопротеин. Существуют и антиатерогенные липиды (жироподобные вещества, препятствующие развитию атеросклероза) — это липопротеиды высокой плотности. Вычисляется коэффициент атерогенности — соотношение проатерогенных к антиатерогенным липидам (если он больше 3, то риск атеросклероза высокий).

Определение уровня липидов, после 30 лет:

— общий холестерин (норма менее 5,0 ммоль/л);

— холестерин ЛПНП (норма ниже 3,0 ммоль/л);

— холестерин ЛПВП (норма выше 1,0 ммоль/л (у мужчин) и выше 1,2 ммоль/л (у женщин);

— триглицериды плазмы крови (норма ниже 1,2 ммоль/л);

— соотношение общего холестерина/холестерина ЛПВП (индекс атерогенности — фактор развития кардиоваскулярных осложнений). Низкий риск от 2,0 до 2,9, средний риск — от 3,0до 4,9, высокий риск — более 5.

2. Определение группы риска у пациентов без клинических проявлений атеросклероза. Определить индивидуальную степень риска для пациентов позволяет шкала SCORE (системная оценка коронарного риска), с помощью которой можно оценить вероятность фатальных сердечно — сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) в течение 10 лет. Низкий риск — <4%, умеренный риск — 4–5%, высокий риск — 5–8% и очень высокий риск — >8%.

При подозрении на атеросклеротические изменения показана консультация специалистов:

— кардиолога (при ишемической болезни сердца);

— окулиста (атеросклероз сосудов глазного дна);

— невролога (церебральный атеросклероз);

— нефролога (атеросклероз почечных артерий);

— сосудистого хирурга (атеросклероз сосудов нижних конечностей, аорты).

Для уточнения степени атеросклеротического поражения могут быть назначены дополнительные инструментальные методы исследования:

1. Электрокардиография, с нагрузочными тестами, ультразвуковое исследование сердца, аорты.
2. Ангиография, коронарография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Это инвазивные методы исследования. Выявляют атеросклеротические бляшки, позволяют оценить суммарное атеросклеротическое поражение. Применяют у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза (ишемической болезнью сердца).
3. Дуплексное и триплексное сканирование. Исследование кровотока с ультразвуковой визуализацией сосудов: сонных артерий, брюшного отдела аорты и ее ветвей, артерий нижних и верхних конечностей. Выявляет атеросклеротические бляшки в артериях, оценивает состояние кровотока в сосудах.
4. Магнитно-резонансная томография. Визуализация стенки артерий и атеросклеротических бляшек.
5. Проведение генетического анализа с целью выявления генов (носителей наследственной информации), отвечающих за развитие наследственной гиперхолестеринемии, проводится у близких родственников пациентов с наследственной гиперхолестеринемией.
6. Спиральная компьютерная томография (СКТ) — метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине, который позволяет получить точное изображение сердца.