Мочеточниково-влагалищный свищ

Симптомы и протекание заболевания

Лечение заболевания

Лечение мочеточниково-влагалищных свищей представляет собой трудную задачу. Адекватная терапия заключается в устранении непроизвольного выделения мочи и сохранении почки. Она может быть консервативной или оперативной.

Консервативное лечение

Среди акушеров-гинекологов бытует мнение, что большинство мочеточниково-влагалищных свищей способны закрыться самостоятельно.

Лечение мочеточниково-влагалищных свищей основано на противоположных подходах. В связи с тем, что свищ может закрыться самопроизвольно с восстановлением просвета мочеточника, целесообразно в течение разумного периода времени ограничиться выжидательной тактикой. Этот подход возможно даст положительные результаты при сохранении целостности мочеточника по длине, что выявляется с помощью экскреторной или ретроградной пиелографии.

Действительно, мочеточниково-влагалищные свищи имеют склонность к самоизлечению, но такие благоприятные исходы встречаются редко. Дело в том, что прекращение выделения мочи из влагалища часто связано с потерей функции почки, что принимают за самоизлечение свища.

Как правило, при длительном существовании таких фистул разрушается почечная паренхима. К такому исходу приводят воспалительные и рубцово-сморщивающие процессы, которые имеются в дистальных отделах мочеточника. Постепенно стенозируется просвет мочеточника ниже фистулы, а нарушенный пассаж мочи вызывает гидронефротическую трансформацию, которая заканчивается прогрессивным снижением функции почки вплоть до полной ее потери. При этом деструктивные изменения в почечной паренхиме и мочеточнике часто протекают без выраженных клинических симптомов.

Полная потеря функции почки может наступить даже при кратковременном существовании фистулы.

Вследствие мочеточниково-влагалищного свища встречаются, но редко, гидронефрозы с присущими им клиническими симптомами.

После закрытия фистулы больные нуждаются в динамическом наблюдении, так как в последующем на месте травмы может развиться стеноз мочеточника. Своевременное обнаружение такого осложнения и рациональное лечение может предупредить гибель почки. Известны случаи, когда мочеточниково-влагалищные свищи длительное время не рубцуются. В этих случаях иногда успешна терапия с помощью постоянного (6–8 сут) уретерального катетера. Она эффективна в первые дни формирования фистул, т. е. до развития рубцовой ткани. Если первая попытка оказывается безуспешной, то ее повторяют спустя несколько дней. Экстракт алое, лидаза, кортикостероиды рассасывают и размягчают рубцовую ткань. Вызывает удивление, что к этому предельно простому и высокоэффективному методу лечения мочеточниково-влагалищных свищей акушеры-гинекологи прибегают крайне редко. По-видимому, в этом определенная вина и урологов, которые мало популяризируют его.

При фиксированных перегибах мочеточника и выраженной стриктуре выполняют антеградную чрескожную катетеризацию. Под рентгеновским контролем пунктируют среднюю группу чашечек и выполняют пункционную нефростомию. Затем вводят S-образно изогнутый металлический проводник, а по нему мочеточниковый катетер. Катетер меняют через 2 нед, постепенно увеличивая его диаметр. Таким методом 2 больным закрыли мочеточниково-влагалищные свищи, которые образовались после гистерэктомии с последующей лучевой терапией. Срок лечения — 6–7 нед.

Статистика показывает, что консервативными методами можно добиться успеха в 10–12% случаев, а оперативными — около 90%.

Оперативное вмешательство

Если наблюдаются признаки гидронефроза или свищ становится хроническим (не закрывается), то следует произвести операцию.

Виды хирургических вмешательств:

1. Нефростомия. Под ультразвуковым и рентгенологическим контролем производится прокол кожи на спине, и в почку вводится пластиковая трубочка, которая пришивается к коже. По ней происходит выделение мочи; стентирование мочеточника. Под ультразвуковым и рентгенологическим контролем производится введение в мочеточник тонкой пластиковой трубочки через мочеиспускательный канал.
2. Уретероцистоанастомоз — показан, когда свищи расположены в юкставезикальном отделе. Часть мочеточника, сообщающаяся с влагалищем, удаляется, и мочеточник вновь пришивается к мочевому пузырю; реимплантация мочеточника;
3. Кишечная пластика мочеточника — считается одной из наиболее эффективных операций. У большинства больных, страдающих мочеточниково-влагалищными свищами, уретероцистоанастомоз и операция Боари позволяют восстановить пассаж мочи естественным путем. Однако если такие свищи сопровождаются обширными разрушениями мочеточников и если в результате воспалительных или лучевых поражений бывает резко уменьшена емкость мочевого пузыря, тогда восстановить пассаж мочи можно только с помощью изолированного сегмента кишки. Прогресс хирургии, достигнутый в последние годы, позволил внедрить эту операцию в урогинекологическую практику. Суть операции заключается в изолировании сегмента тонкой кишки с использованием ее для замены дефекта одного или обоих мочеточников.
4. Операция Боари показана в тех случаях, когда зона повреждения мочеточника распространяется на весь тазовый его отдел. Основные этапы операции: мобилизация мочеточника; иссечение лоскута из мочевого пузыря; формирование искусственного отдела мочеточника; формирование мочеточниково-пузырного анастомоза.
5. Нефрэктомия — выполняется в тех случаях, когда реконструктивные операции произвести невозможно, или когда имеется полное разрушение почечной ткани, которая избавляет больных от непроизвольного выделения мочи. Техника этой операции хорошо разработана и при здоровой контралатеральной почке всегда дает положительные результаты.
6. Аутотрансплантация почки — почка пересаживается в полость малого таза.

Диагностика заболевания

Факт истечения мочи из влагалища не является главным в распознавании таких фистул. Порой диагностика мочеточниково-влагалищных свищей может быть очень трудной.

Прежде всего их следует дифференцировать с пузырно-влагалищными свищами. Для мочеточниково-влагалищных свищей характерно то, что жидкость, введенная в мочевой пузырь, не проникает во влагалище. Исключив свищ мочевого пузыря, приступают к влагалищному исследованию, которое позволяет определить локализацию и размеры фистулы. Однако при обструкции фистулы это исследование болезненно, так как в травмированной зоне скапливаются моча и гной. Осмотр влагалища в зеркалах выявляет подтекание мочи. Осушив влагалище, можно увидеть фистулу, которая обычно располагается в своде влагалища, сбоку от шейки матки и соответствует стороне поражения. Далеко не всегда удается с легкостью обнаружить фистулы, так как в большинстве случаев они неразличимы на фоне грануляционных тканей. Обнаружению свищей способствуют воронкообразные втяжения свода (культи) влагалища.

Для мочеточниково-влагалищных свищей в отличие от пузырно-влагалищных характерно ритмичное выделение мочи.

Введя катетер в свищевой ход, иногда удается провести его в мочеточник и даже в лоханку. Это исследование проводят при обязательном эндоскопическом и рентгенологическом контроле. Катетеризация мочеточника позволяет исследовать мочу из почки, что имеет немаловажное значение. Однако такая возможность представляется редко, ибо косые, извитые и длинные свищевые каналы препятствуют проведению катетера.

Более ценные сведения об этих свищах дает цистоскопия. При осмотре все внимание надо сосредоточить на мочеточниковых устьях, которые, как правило, сохраняют нормальную форму. При полном свище они неподвижны — так называемые немые, или мертвые, устья (симптом Виртеля), а при неполном — сокращаются редко. Сведения о стороне поражения мочеточника можно получить с помощью индигокарминовой пробы. Она также позволяет дифференцировать вид фистулы — полный или неполный. Хромоцистоскопия в известной мере позволяет заподозрить травму мочеточника. При полном свище индигокармин из устья поврежденного мочеточника не выделяется, но через свищевое отверстие проникает во влагалище. При неполном — краска поступает и из устья пораженного мочеточника (более тонкой струей), и из свища. Естественно, что такие данные выявляются только при сохраненной функции почки.

Катетеризация мочеточника и последующая уретеропиелография устанавливают уровень его поражения. Обычно катетер встречает препятствие на расстоянии 3–5 см от устья мочеточника. Преодолеть его удается только при неполном свище. Он может проникнуть через свищевой ход во влагалище или в околомочеточниковое пространство. Иногда удается катетеризировать фистулу со стороны влагалища и мочевого пузыря. Соприкосновение катетеров подтверждает диагноз. Попытки грубого, насильственного преодоления препятствия не должны применяться, так как могут привести к дополнительной травме мочеточника. Ретроградная уретерография после катетеризации мочеточника точно указывает уровень поражения. Проведение катетера надо контролировать рентгенограммой, так как он может пройти в околоматочную клетчатку.

При неполных фистулах на уретерограмме можно видеть мочеточник выше места поражения, а иногда и чашечно-лоханочную систему. При низком расположении свища снимок надо сделать после мочеиспускания. Ценные сведения о мочеточниково-влагалищных свищах можно получить при помощи вагинографии, которая определяет не только сторону поражения, но и анатомическое состояние почки и мочеточника. Для выполнения этого исследования вводят 20–30 мл 40–50% рентгеноконтрастного раствора.

В трудных диагностических случаях предлагают пользоваться двумя красящими растворами. Предварительно во влагалище вводят 3 тампона: два — к сводам, а один — в средний отдел. Мочевой пузырь наполняют 1% раствором кармина, а через 5 мин внутривенно вводят раствор индигокармина и по окраске тампонов устанавливают топографию фистул: красный цвет тампона указывает на наличие пузырно-влагалищного свища, а сине-зеленый цвет — на мочеточниково-влагалищную фистулу. Если тампон окрасился обоими цветами, то имеется комбинированный мочеточниково-пузырно-влагалищный свищ.

Об анатомо-функциональном состоянии верхних мочевых путей и почек при мочеточниковых свищах судят по данным экскреторной урографии. Как правило, отток мочи из почки вследствие сужения и фиброза в травмированной зоне мочеточника нарушен. Обычно на стороне повреждения функция почки снижается и развивается эктазия почечной лоханки и мочеточника, а в тяжелых случаях функция почки совсем не определяется. Кстати, отсутствие функции почки при общепринятой методике урографии еще не является доказательством полной ее гибели. Более точные сведения об анатомо-функциональном состоянии почки и верхних мочевых путей выше места обструкции дает инфузионная урография. О ценности этого метода исследования свидетельствуют наши наблюдения, когда мочевые свищи образовались в результате двустороннего повреждения или повреждения добавочных мочеточников. В диагностике нефункционирующей почки хорошо себя зарекомендовала антеградная пиелоуретерография. Важное значение в таких случаях имеют радиоизотопные методы исследования. Сократительную способность почечной лоханки и мочеточника определяют с помощью рентгенокиматографии. Проведенные исследования показали, что у большинства больных обструкция мочеточников значительно нарушает функцию почек. Имеется прямая зависимость между длительностью существования мочеточниковых фистул и степенью снижения функции почки. Помимо механического препятствия, разрушению почечной ткани в значительной степени способствует инфекция, которая неизменно имеется при этих свищах.

К редким случаям надо отнести сохранение нормальной функции почки при длительном существовании мочеточниковых фистул.

Перечисленные выше диагностические методы дают полное представление о наличии фистулы, топографии ее, а равно и о состоянии почек и верхних мочевых путей и тем самым позволяют определить характер и объем оперативного пособия.

Цены