Причины заболевания
Пиопневмоторакс чаще развивается в результате прорыва в плевральную полость гнойнонекротического очага при острой стафилококковой деструкции легких, острого абсцесса или нагноившейся кисты легкого, реже вследствие прорыва нагноившегося эхинококка легкого или актиномикотического гнойника. При прорыве легочного гнойника, сообщающегося с бронхом, гной и воздух поступают в плевральную полость одномоментно. Возможно развитие пиопневмоторакса в результате прорыва эмпиемы плевры в бронх или наружу через грудную клетку; при этом воздух в плевральную полость проникает из легкого или через торакальный свищ. Травматический пиопневмоторакс может возникнуть при проникающих ранениях груди вследствие нагноения гемопневмоторакса. В отдельных случаях пиопневмоторакс возникает при нагноении спонтанного пневмоторакса и распадающихся опухолей легких, плевры и пищевода.
Симптомы и протекание заболевания
При возникновении этого осложнения преобладают симптомы сердечно-сосудистой (падение артериального давления, тахикардия) и дыхательной (одышка, удушье, цианоз) недостаточности. Промедление с оказанием экстренной помощи («разгрузочной» пункцией и дренированием плевральной полости) может оказаться фатальным.
Клинические проявления пиопневмоторакса разнообразны и характеризуются выраженностью инфекционного процесса в зоне деструкции в легком и плевральной полости, взаимным усугубляющим действием нескольких неблагоприятных факторов. Среди них выделяют ряд ведущих, которые определяются:
- объемом коллабированного легкого;
- обширностью инфицирования плевральной полости гнойным содержимым;
- наличием или отсутствием клапанного механизма в патологическом сообщении между плевральной полостью и воздухоносными путями;
- динамикой (нарастанием или разрешением) деструктивных изменений в пораженном легком.
Три основные варианта его развития:
- острый (бурно протекающий);
- мягкий;
- стертый.
Острый вариант — в момент прорыва гнойника легкого в плевральную полость у больных появляется интенсивная боль в груди со стороны пораженного легкого, возникают кашель и одышка. Быстро ухудшается общее состояние, отмечаются беспокойство, стремление изменить, принять вынужденное положение, при котором облегчается дыхание и уменьшается боль в груди. Вследствие опорожнения содержимого полости деструкции в плевральную полость нередко обращает на себя внимание заметное уменьшение до этого эпизода общего количества отделяющейся с кашлем мокроты.
Мягкий вариант клинического течения пиопневмоторакса, как правило, сопровождается лишь частичным спадением легкого. Тем не менее, внезапное развитие этого осложнения инфекционной деструкции легкого может сопровождаться возникновением болевых ощущений, некоторым ухудшением общего состояния больного, появлением расстройств дыхания, тахикардией.
Стертые формы развития пиопневмоторакса могут оставаться незамеченными на фоне тяжелых местных и общих проявлений основного патологического процесса в легком. Тогда стояние больных существенно не меняется, оставаясь тяжелым, а распознавание возникшего осложнения требует применения дополнительных диагностических исследований.
Лечение заболевания
Лечение пиопневмоторакса проводится в условиях хирургического стационара и включает местные и общие мероприятия. При острой и осложненной форме показана экстренная плевральная пункция для эвакуации воздуха и снятия напряженного пневмоторакса, затем дренирование полости плевры с активной аспирацией гноя. При небольших закрытых гнойных полостях эффективно сочетание повторных промываний полости плевры растворами антимикробных препаратов с активным аспирационным дренированием. Возможна длительная катетеризация гнойника в легком через трахею и бронх с многократным лекарственным орошением. Для выведения больного из шокового состояния проводится инфузионная терапия, экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез), а также оксигенотерапия, вводятся сердечные гликозиды, кортикостероиды. Наряду с антибиотикотерапией при пиопневмотораксе применяются пассивная и активная иммунизация, иммунокоррекция.
При наличии открытого бронхоплеврального сообщения выполняют прижигание путем интраплеврального введения йодолипола и йодинола, временное закрытие бронха поролоновой губкой в процессе бронхоскопии. К хирургическому вмешательству прибегают при неэффективности дренирования в течение нескольких суток. Допустимо выполнение торакостомии, пневмоабсцессотомии с ушиванием ткани легкого, ушивание свищей. При неполном расправлении легкого после максимального очищения плевральной полости необходима декортикация легкого и торакопластика. В наиболее тяжелых ситуациях предпринимается плевролобэктомия, краевая или клиновидная резекция легкого.
Прогноз пиопневмоторакса серьезный и определяется тяжестью деструкции легкого. У детей, особенно в раннем возрасте, летальные случаи могут достигать 10-20%. При быстрой диагностике и правильном лечении исход в целом благоприятный. В отдаленной перспективе имеется риск необратимых изменений легочной ткани с развитием хронического неспецифического воспаления.
Диагностика заболевания
Наиболее информативным в диагностике и всесторонней характеристике пиопневмоторакса является лучевое исследование, данные которого имеют чрезвычайно большое значение в определении лечебной тактики. Если с помощью обычного рентгенологического исследования точно установить локализацию, форму и размеры ограниченного пиопневмоторакса не удается, то необходимые достоверные данные могут быть получены при рентгенологическим исследовании с контрастированием — плеврографии. Характер, выраженность и протяженность первичного патологического процесса в легких, приведшего к развитию пиопневмоторакса, более точно устанавливают при томографии.
